登録申請フォーム

ハーティーラダー・サポーターのサイトに登録申請、ありがとうございます。
ここは、ハーティーラダーなど、意思伝達装置に関するサイトです。
関係者以外の登録はご遠慮願います。
登録の可否を判断するために必要事項を記入していただきます。
ご協力の程、宜しくお願いいたします。

こちらで登録処理ができたら、メールで連絡させていただきます。

登録処理ができるまでには時間がかかる場合があります。


ユーザー名(半角英数)*
パスワード(6文字以上 登録後変更して下さい)*
お名前*
メール*
確認用メール*
確認のためもう一度入力してください。
登録の理由(利用者、サポーター、所属、「~に招待された」など簡単で結構です。承認のための参考にさせていただきます。)*